分析依頼・お問い合わせ

分析依頼・お問い合わせフォーム

このたびは総合水研究所HPをご覧いただき、ありがとうございます。
分析依頼・お問い合わせは下記フォームに必要事項をご記入いただき「確認」ボタンを押してください。
なお、内容によっては、回答にお時間をいただく場合がございます。

マークは必須項目です。

分析依頼の方は、こちらのフォームの下部もご記入ください。

お名前
フリガナ (全角カタカナ)
会社名
部署名
郵便番号 (半角数字ハイフンあり、例:123-4567)
都道府県
ご住所
電話番号 (半角数字)
メールアドレス (半角数字)
メールアドレス(確認用) (半角数字)
お問い合せ内容
分析依頼の方は以下の項目もご入力ください
 宛名、件名等は、証明書の一例をご参考の上、ご入力下さい。>>参考PDF
 分析内容によっては、ご希望に添えない場合がございます。
証明書(報告書)宛名
件名
施設名
採取場所
採取日時
検体の種類 水道水、飲料水 井戸水、地下水 排水  環境水(河川、海域
温泉 土壌  底質 産業廃棄物 汚泥
大気 作業環境測定 悪臭 アスベスト 騒音振動 
簡易専用水道検査 その他
作業または検体の
引取希望日時

※1週間以内または土日のご依頼は電話にて受付いたします。
作業または検体の引取場所 上記連絡先情報と同じ
別途指定

当日の連絡先、担当者名:
分析結果速報希望日
報告書到着希望日
報告書送付先 上記連絡先情報と同じ
別途指定
請求先 上記連絡先情報と同じ
別途指定
分析項目検体数など ご自由にご記入ください。
  
このページのトップへ戻る